腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）的喂養(yǎng)方式是近幾年重癥營(yíng)養(yǎng)與代謝研究中討論的問(wèn)題之一。常見(jiàn)的EN喂養(yǎng)方式包括持續(xù)性喂養(yǎng)和間歇性喂養(yǎng)兩種。它們之間有哪些異同點(diǎn)，分別適合哪些患者人群？下面一起來(lái)展開(kāi)討論。
一、持續(xù)性喂養(yǎng)
持續(xù)性喂養(yǎng)（continuous feeding）是指，通過(guò)EN途徑，如經(jīng)口、鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺或空腸造瘺等，24小時(shí)不間斷地為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的喂養(yǎng)方式。這種方式通常需借助營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行輸注，以確保營(yíng)養(yǎng)液的恒定速度和濃度。適用對(duì)象為，難以或無(wú)法耐受經(jīng)胃單次輸注EN的危重癥患者。
持續(xù)性喂養(yǎng)為患者提供了不間斷的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并確保濃度、速度、滲透壓等因素恒定，可降低間歇性單次大量喂養(yǎng)而引起的吸入性肺炎、惡心、嘔吐、腹脹等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率，還可減少胃潴留，有助于保障胃腸道黏膜和屏障功能，并幫助維持血糖的穩(wěn)定[1]。
但ICU危重癥患者的內(nèi)環(huán)境往往嚴(yán)重紊亂，并常伴有胃腸功能減弱，持續(xù)性EN可能會(huì)改變患者胃腸道激素分泌，導(dǎo)致長(zhǎng)期代謝并發(fā)癥[2]，同時(shí)還長(zhǎng)時(shí)間限制了患者的活動(dòng)。
二、間歇性喂養(yǎng)
間歇性喂養(yǎng)（intermittent feeding ）是指，一天喂養(yǎng)4~6次，每次超過(guò)20~60分鐘的喂養(yǎng)方式。有或沒(méi)有EN注射泵均可，通常適用于胃腸功能較好的患者。
可以確定的是，間歇性喂養(yǎng)有助于患者保持腸道活動(dòng)的晝夜節(jié)律，是一種更符合生理特點(diǎn)的喂養(yǎng)方式；并可顯著增加胃容量和腸系膜上動(dòng)脈血流，改善胃腸動(dòng)力；還有利于危重癥患者早期下床活動(dòng)和參與生理治療。
但相較于持續(xù)性喂養(yǎng)，間歇性喂養(yǎng)更易引起胃內(nèi)容物負(fù)荷量增加，增加反流、誤吸、腹脹、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生幾率，且對(duì)血糖的控制效果不如持續(xù)性喂養(yǎng)。
經(jīng)過(guò)前面的分析，我們對(duì)兩種喂養(yǎng)方式有了基本的了解。那么，具體到臨床實(shí)踐中，兩種不同的喂養(yǎng)方式該如何選擇？以下是《中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南》(2023版)的相關(guān)推薦意見(jiàn)，供大家參考了解[3]：
● 重癥患者和大手術(shù)后的患者實(shí)施 EEN，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注；
● 病情穩(wěn)定、耐受良好且接受長(zhǎng)期EN的患者，建議使用間歇輸注法，以恢復(fù)正常的飲食節(jié)律；
● 若出現(xiàn)不耐受，建議暫?；蚪档洼斪⑺俣戎猎饶褪艿乃胶螅僦饾u增加輸注速度，或?qū)㈤g歇輸注改為連續(xù)輸注；
● 對(duì)于有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注，并調(diào)控適宜的輸注速度，但應(yīng)避免24小時(shí)持續(xù)輸注。
至于兩種不同的喂養(yǎng)方式對(duì)腹瀉的影響，現(xiàn)有的相關(guān)研究報(bào)道不一。雖然有薈萃分析提示，持續(xù)性喂養(yǎng)可減少腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，但研究納入的病例數(shù)較少。而一項(xiàng)較大規(guī)模前瞻性研究認(rèn)為，任何喂養(yǎng)方式都不能被認(rèn)為是腹瀉的危險(xiǎn)因素。
那么，如何有效緩解EN相關(guān)性腹瀉？
米元元等[4]在《危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)》中建議，在EN輸注前1h內(nèi)，建議給予半固態(tài)劑（甲氧基果膠或水溶性膳食纖維），可提高喂養(yǎng)耐受性。
Nakamura 等[5]通過(guò)一項(xiàng)涉及954名危重患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用EN半固化喂養(yǎng)可以降低危重患者營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉的發(fā)生率。
半固化喂養(yǎng)之所以對(duì)EN相關(guān)性腹瀉的緩解有效，其原因可從兩方面來(lái)概況 ：一方面半固態(tài)劑具有良好的凝膠性，可有效增加EN的黏性，使之形成類(lèi)似胃研磨過(guò)的半固化食糜樣物，更貼合胃腸道內(nèi)的生理狀態(tài)，提升胃腸道耐受性，降低腹瀉的發(fā)生幾率；另一方面，半固化喂養(yǎng)的方式有助于減少腹腔壓力，保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行[6]。
總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于ICU患者而言，沒(méi)有最好的喂養(yǎng)方式，只有合適的喂養(yǎng)方式。不管是持續(xù)性喂養(yǎng)，還是間歇性喂養(yǎng)，都可以通過(guò)添加EN半固態(tài)劑的方式來(lái)提升喂養(yǎng)的耐受性，從而更充分地發(fā)揮EN的治療作用，幫助患者更好、更快地恢復(fù)。
參考文獻(xiàn)
[1] 急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管理專家共識(shí).中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2024.
[2] 雷昱.重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2023.
[3] 中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南.中華醫(yī)學(xué)雜志,2023.
[4] 米元元,黃培培,董江,等.危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2019.
[5] NAKAMURA K, INOKUCHI R, FUKUS HIMA K, et al. Pectin-containing liquid enteral nutrition for critical care: a historical control and propensity score matched study [J]. Asia Pac J Clin Nutr, 2019.
[6]王巖.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室危重癥患者的影響分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2023.