應(yīng)激性高血糖(Stress-induced Hyperglycemia, SIH)，是指無糖尿病病史的患者在應(yīng)激反應(yīng)下出現(xiàn)的高血糖狀態(tài)，是圍術(shù)期患者常見的糖代謝紊亂，有學(xué)者將這種現(xiàn)象稱為“外科糖尿病”[1]。
對于圍術(shù)期患者來說，應(yīng)激性高血糖一旦發(fā)生，就有可能持續(xù)數(shù)周之久，給患者的后續(xù)治療及康復(fù)造成諸多負(fù)面影響。
那么，圍術(shù)期該如何應(yīng)對這位“不速之客”？下面一起來展開探討。
「應(yīng)激性高血糖」的診斷
應(yīng)激性因素所致的高血糖，通?？山柚?/span>HbA1c（即糖化血紅蛋白）來判斷。
由于HbA1c反映的是患者近2~3個月的血糖平均水平，因此，如果患者的生化檢查結(jié)果提示HbA1c正常，但隨機(jī)2次空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，就可判斷為應(yīng)激性高血糖[2]。
「圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖」出現(xiàn)的原因
圍術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，主要和以下因素有關(guān)：
一方面，術(shù)前禁食時間越長，機(jī)體的胰島休眠越顯著。若患者術(shù)前經(jīng)歷了長時間的禁食，往往會產(chǎn)生強(qiáng)烈的饑餓感，導(dǎo)致胰島素敏感性下降，從而加劇術(shù)后胰島素抵抗(insulin resistance，IR)的發(fā)生，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。
另一方面，手術(shù)、麻醉、組織創(chuàng)傷、失血、休克、低氧血癥、酸血、低體溫，以及心理因素等應(yīng)激反應(yīng)，會使機(jī)體分泌大量的胰島素拮抗激素（如腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等），促成應(yīng)激性高血糖的發(fā)生[3]。
可能帶來的負(fù)面影響
大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動），會引起一系列炎癥因子、促炎癥因子的釋放，增加術(shù)后感染、傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。
此外，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)還會增加肝糖原與肌糖原的分解，增加脂肪的氧化與蛋白質(zhì)的動員，導(dǎo)致機(jī)體修復(fù)能力和免疫功能下降，影響遠(yuǎn)期預(yù)后，甚至增加手術(shù)患者的死亡率。
有效的預(yù)防措施
加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的核心正是減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。
其優(yōu)化措施包括縮短術(shù)前禁食時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、選擇適宜的麻醉方案、充分鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后臥床時間，以及加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)管理等。
《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識》(2019版)提出，對于術(shù)前不存在胃腸梗阻及胃癱的患者，多數(shù)情況無須術(shù)前隔夜禁食。在術(shù)前10h口服12.5%碳水化合物清飲800 mL，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物清飲400 mL，有助于減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防長時間禁食引起的胰島素抵抗，加速術(shù)后康復(fù)[4]。
此外，12.5%碳水化合物清飲為低滲透壓制劑，容易被人體吸收，可快速提高患者的能量儲備，減少脂肪的氧化與蛋白質(zhì)的動員，提高機(jī)體的免疫能力，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。
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與傳統(tǒng)的禁飲禁食相比，這種方法讓患者由“禁食”狀態(tài)轉(zhuǎn)為“進(jìn)食”狀態(tài)，有效緩解了患者術(shù)前口渴、饑餓、焦慮等主觀不適感，降低了“心理性應(yīng)激反應(yīng)”，增加了對治療的依從性。同時使得患者機(jī)體從異常分解代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x狀態(tài)，有助于降低術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后炎癥因子釋放，有利于術(shù)后康復(fù)。
綜上所述，以術(shù)前口服碳水化合物取代隔夜禁食的措施，不僅改善了圍術(shù)期患者的機(jī)體代謝狀況，還在一定程度上改善了預(yù)后及生活質(zhì)量。隨著ERAS在我國的實(shí)踐不斷推進(jìn)，碳水化合物組件配方食品將在臨床上得到更加廣泛及深入的應(yīng)用，為更多患者帶來健康和福祉。
參考文獻(xiàn)
[1] 陳旭東,張雯雯,王宏光,等.術(shù)前糖預(yù)處理對減輕肝腫瘤切除術(shù)后胰島素抵抗的臨床療效[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,38(10):950-953.
[2] MifsudS,SchembriE L,Gruppetta M.Stress-induced hyperglycaemia[J].BrJ Hosp Med(Lond),2018,79 (11):634-639.
[3] 熊興會,梁鵬.圍術(shù)期血糖管理的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2023,44(04):419-422.
[4] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會, 中國醫(yī)藥教育協(xié)會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會. 加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識. 2019.