在前面的文章《長(zhǎng)期使用PN，對(duì)危重癥患者有什么影響？》中，我們提到了腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損傷（parenteral nutrition-associated liver disease, PNALD）。
看完這個(gè)概念，很多朋友可能會(huì)產(chǎn)生疑問(wèn)——不是討論“腸子”嗎，怎么到“肝”那里去了？
實(shí)際上，PNALD是持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）最嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥之一，說(shuō)白了就是——PN用多了，傷肝。
PNALD是一組疾病譜。研究數(shù)據(jù)表明，PN患者中肝膽并發(fā)癥發(fā)生率為15%~40%[1]，臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積、膽囊結(jié)石和肝纖維化，乃至肝硬化；臨床特征性生化改變有轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高等。
那么，PNALD的發(fā)病機(jī)制是什么？
PNALD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果，主要包括肝臟本身基礎(chǔ)疾病或并發(fā)疾病，長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)改變，腸屏障功能下降，腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖、易位，以及PN配方不合理等［2］。
從中我們不由得想到，為何臨床營(yíng)養(yǎng)治療中總是反復(fù)強(qiáng)調(diào)“寸腸必用”的觀點(diǎn)：
▌長(zhǎng)時(shí)間PN，容易導(dǎo)致腸屏障功能受損以及腸道微生態(tài)失調(diào)，當(dāng)腸道細(xì)菌及代謝產(chǎn)物移位進(jìn)入肝臟等重要臟器時(shí)，就可能導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、凋亡，從而引發(fā)PNALD［3］。
▌對(duì)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)，PN更容易出現(xiàn)配制比例失衡、長(zhǎng)期過(guò)高的能量供給，葡萄糖、脂肪與氮量供應(yīng)不合理等問(wèn)題，由此導(dǎo)致的必要營(yíng)養(yǎng)素缺乏等也是造成PNALD的重要因素[2]。
如何預(yù)防PNALD？
預(yù)防PNALD主要從以下幾個(gè)方面入手：
1、有效處理肝臟基礎(chǔ)疾病或相關(guān)疾病的發(fā)展，定期監(jiān)測(cè)肝功能；
2、對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)個(gè)體的疾病情況、綜合代謝能力制定合理的PN方案，包括選擇合適的制劑、配方、劑量，以及持續(xù)應(yīng)用的時(shí)間和輸注方式。
3、規(guī)范選擇PN途徑和標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)，盡可能恢復(fù)EN。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外主流觀念認(rèn)為，EN對(duì)改善病死率、多器官衰竭、全身感染和手術(shù)需求方面的影響均優(yōu)于PN。合理的EN支持或進(jìn)食可有效防止腸道黏膜萎縮，并促進(jìn)正常的膽汁分泌和膽囊收縮，從而預(yù)防和逆轉(zhuǎn)PNALD。
在PN過(guò)渡到EN的過(guò)程中，有哪些注意事項(xiàng)？
1、PN過(guò)渡到EN，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。起始階段，熱量仍然主要由PN供給，待EN供給過(guò)渡達(dá)到60%以上，可停止腸外營(yíng)養(yǎng)供給。
2、同時(shí)，通過(guò)以下幾點(diǎn)，提升患者對(duì)EN的耐受性：
（1）EN過(guò)渡階段，先增加頻次，再逐漸增加每次喂養(yǎng)的劑量。
（2）對(duì)于胃腸道不耐受的患者，起始EN配方選擇氨基酸或短肽型配方，逐漸過(guò)渡為整蛋白型。
（3）在EN輸注前1h內(nèi)，通過(guò)給予半固態(tài)劑（甲氧基果膠或水溶性膳食纖維），可提高喂養(yǎng)耐受性[4]，尤其是EN相關(guān)性腹瀉的患者。
腹瀉是危重患者實(shí)施EN過(guò)程中最常見(jiàn)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受癥狀，發(fā)生率為30.8%，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持不足，EN喂養(yǎng)中斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間以及增加死亡率[5]。
而半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，可以改善危重癥患者EN相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，提升營(yíng)養(yǎng)狀況水平[6]。
那么，何為“半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”？
半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是指在傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的基礎(chǔ)上，添加果膠固化劑，使?fàn)I養(yǎng)液在胃腸道中，形成類(lèi)似經(jīng)胃研磨過(guò)的半固化食糜樣狀物，使之接近人體正常的生理飲食狀態(tài)，從而提升胃腸道耐受性，促進(jìn)EN的消化吸收[6]。
同時(shí)，果膠屬于可酵解的水溶性膳食纖維，可在腸道內(nèi)可分解成短鏈脂肪酸，有助于腸道益生菌的繁殖，這對(duì)于重癥患者的EN喂養(yǎng)也是大有裨益的。
唯固®低酯果膠就是一款可有效提升危重癥患者胃腸道耐受性的果膠固化劑，果膠含量高達(dá)3%，且分子量大，可快速實(shí)現(xiàn)EN的半固化；并可在遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸可發(fā)酵成短鏈脂肪酸（SCFA），有助保護(hù)胃腸道的免疫屏障功能，從而減輕EN中斷的風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述，再結(jié)合歷年來(lái)危重癥患者臨床營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)，無(wú)論是PNALD，還是其他PN、EN相關(guān)性并發(fā)癥的緩解，核心都在于盡量恢復(fù)、保全人體的胃腸道功能，讓“腸”態(tài)回歸常態(tài)，才能在根本上改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)康復(fù)
參考文獻(xiàn)：
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