腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是通過(guò)靜脈途徑為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)素的臨床營(yíng)養(yǎng)治療方式，也就是俗稱(chēng)的“營(yíng)養(yǎng)針”。
有腸外營(yíng)養(yǎng)，自然就有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。EN是指經(jīng)口服或者管飼提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)胃腸道消化吸收，滿(mǎn)足機(jī)體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)支持療法。
自20世紀(jì)70年代以來(lái)，PN在我國(guó)廣泛應(yīng)用，為無(wú)法接受口服或EN的病人提供了營(yíng)養(yǎng)支持的有效方法，是臨床所有科室營(yíng)養(yǎng)治療的重要手段。
然而，盡管PN具有用量準(zhǔn)確、起效快的特點(diǎn)，但不適合作為臨床營(yíng)養(yǎng)治療的首選，更要謹(jǐn)慎長(zhǎng)期使用，因?yàn)殚L(zhǎng)期PN可能會(huì)導(dǎo)致以下并發(fā)癥。
1、腸道功能紊亂：僅依靠靜脈為機(jī)體輸送營(yíng)養(yǎng)，患者消化系統(tǒng)處于“停用狀態(tài)“，容易導(dǎo)腸道屏障功能減退，小腸絨毛萎縮，腸道有益菌群受損，有害菌群過(guò)度滋生繁殖等，進(jìn)而導(dǎo)致一系列腸道功能紊亂的不良反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腸炎等。
2、代謝異常：PN不經(jīng)過(guò)人體正常的消化吸收過(guò)程直接進(jìn)入血液，如果營(yíng)養(yǎng)液配比失當(dāng)，很容易誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生代謝紊亂。
其中最常見(jiàn)的是糖代謝紊亂，會(huì)導(dǎo)致患者血糖波動(dòng)大，影響治療及后續(xù)康復(fù)；
營(yíng)養(yǎng)劑配比或供給的不當(dāng)還可能帶來(lái)氨基酸、脂肪、電解質(zhì)等的代謝紊亂，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足或其他癥狀；
此外，腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損害（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）是持續(xù)性PN最嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥之一。既往研究結(jié)果表明，PN病人中肝膽并發(fā)癥發(fā)生率為15%~40%，臨床上表現(xiàn)為肝酶異常、膽汁淤積和黃疸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能發(fā)生不可逆的損害，甚至可引起肝衰竭及死亡[1]。
3、置管相關(guān)并發(fā)癥：此類(lèi)并發(fā)癥主要與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，包括氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等。
加之在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，由于PN涉及患者群體廣泛， 處方組分多樣，配比復(fù)雜等問(wèn)題，不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)適應(yīng)證把握、處方組分、輸注途徑選擇等方面存在許多差異，可能會(huì)導(dǎo)致PN相關(guān)用藥的安全性問(wèn)題， 使用不當(dāng)甚至?xí)?duì)患者造成傷害或死亡[2]。
因此，美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)將全腸外營(yíng)養(yǎng)列入高警示藥品名單。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)建立的《我國(guó)高警示藥品推薦目錄( 2 0 1 9 版 )》也將腸外營(yíng)養(yǎng)制劑列入22 類(lèi)高警示藥品名單。
回顧“營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療”
第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育。
第二階梯：飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。
第三階梯：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）。
第四階梯：部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）+部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）。
第五階梯：全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。
和PN相比，EN最大的優(yōu)勢(shì)在于有助于維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道菌群移位，避免腸源性感染；同時(shí)，EN中各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的種類(lèi)和配比更接近人體需求；使用也更便利，更安全。
因此，當(dāng)前主流觀點(diǎn)都認(rèn)為，在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，只要腸道功能允許，應(yīng)首選EN。
然而，“腸”路漫漫，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高、輸注量大、輸注速度快等原因，患者極易發(fā)生胃腸道并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等，其中腹瀉的發(fā)生幾率非常高。國(guó)外數(shù)據(jù)表明，接受EN治療的患者中，腹瀉的發(fā)生率為12%~68%。在我國(guó)，EN相關(guān)性腹瀉的比例也較高，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）相關(guān)腹瀉發(fā)生率可達(dá)42.34%~51%，且在EN初期就開(kāi)始發(fā)生。
如果EN相關(guān)性腹瀉得不到有效改善，往往會(huì)導(dǎo)致EN目標(biāo)喂養(yǎng)量不達(dá)標(biāo)，甚至導(dǎo)致EN中斷，啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別更高的PN。
如何應(yīng)對(duì)EN相關(guān)性腹瀉？
對(duì)此，臨床上的常規(guī)應(yīng)對(duì)方法包括使用藥物干預(yù)，控制EN輸注的速度、角度、溫度等。近年來(lái)，越多越多的研究表明，聯(lián)合使用EN和可溶性膳食纖維果膠，能使EN在患者的胃腸道中凝膠成“半固化”食糜狀物質(zhì)，從而有效控制營(yíng)養(yǎng)液流速，平衡EN的滲透壓，增加腸道耐受性，從而降低腹瀉的發(fā)生幾率。
同時(shí)，果膠屬于可溶性膳食纖維，流經(jīng)腸道時(shí)，可酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFAS），如乙酸、丙酸和丁酸等，能促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞的增殖和分化，增強(qiáng)腸壁完整性，幫助恢復(fù)腸道菌群平衡，改善機(jī)體免疫功能并下調(diào)炎癥反應(yīng)。
當(dāng)EN實(shí)施的阻礙減少了，吸收利用率就會(huì)提高，那么啟動(dòng)PN的幾率也會(huì)相應(yīng)降低。
不過(guò)，盡管『腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)』與『腸外營(yíng)養(yǎng)』在營(yíng)養(yǎng)配比、實(shí)施方式、生理效益等方面有諸多不同，但本質(zhì)上，兩者并不是對(duì)立關(guān)系，都是為了改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，讓他們更好地對(duì)抗疾病，恢復(fù)健康，回歸正常飲食，改善生存質(zhì)量。
參考資料：
[1]徐璇,陳偉.腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損傷機(jī)制及防治[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2024,44(2):230-233.
[2]腸外營(yíng)養(yǎng)安全性管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2021